关于医疗保障基金监管工作的调研报告

为加强医疗保障基金监督管理，进一步提升我区医保专项基金使用和管理水平,根据年度工作安排，区政协深入区医保管理服务中心、部分定点医疗机构、部分定点药械经营企业等单位，通过实地走访、查看资料、召开座谈会等方式，对我区医疗保障基金监督管理工作开展了专题调研。现将调研情况报告如下：

一、基本情况

我区基本医疗保险保障体系主要由城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险和医疗救助三部分构成。

一是城镇职工医疗保险。全区城镇职工医疗保险参保31000人，年征收基金预算9500万元，其中约53%划入统筹基金账户，47%划入个人基金账户。截止目前，基金累计结余13227万元，其中统筹基金结余9157万元，个人帐户基金结余3635万元，利息收入435万元。

二是城乡居民医疗保险。2021年城乡居民医疗保险参保213547人，参保率为 98.6%，筹集标准为860元，当年筹集基金18365万元。城乡居民医保基金自2013年开始实行市级统筹，所有保费上缴市级账户，区级不计收入。2019年我区城乡居民医疗保险当年筹集基金16700万元，统筹基金支出22500万元，2020年筹集基金17700万元，统筹基金支出20600万元，统筹基金支出远大于基金收入。

三是医疗救助。2020年共投入医疗救助基金1865.3万元，全年共救助对象5397人次、救助基金支出1865.3万元，较2019年全年救助3633人次、救助基金支出1643.6万元分别提高了49%和13%，实现医疗救助对象应救尽救。

自2019年3月区医保局成立以来，我区进一步加大了基金监管力度，以提升监管效能，保障基金安全、高效、平稳运行。

（一）实行预算管理，推进医保支付方式改革

依据“以收定支、略有结余”的原则，按当年基金收入，综合定点医疗机构前三年费用情况，年初即确定各定点医疗机构职工医保基金年度预算额度；将城乡居民医疗保险基金采取“按人头包干、总额预付管理”模式，交由区域医共体包干使用；同时结合不同医疗服务特点，实行按病种、按床日、按人头和按项目多元复合式医保支付方式。目前，市医保局正在积极推进DRG支付方式改革，实行按疾病诊断相关分组付费，避免基金超支风险。

（二）打击欺诈骗保，保持基金监管高压态势

开展专项治理，对定点医疗机构重点查处是否存在虚假、低标准、诱导住院以及是否有“协助”参保人员套取医保基金等骗保行为；对定点零售药店重点检查进销存系统和金保刷卡系统的数据是否一致、有无串换药品、刷卡套取医保基金等违规行为。今年的专项治理工作正在进行中，已完成辖区内一级及以下定点医疗机构现场检查，采取交叉互查的方式核查了5家市二级以上的医疗机构,对违规严重的医疗机构暂停医保结算、约谈负责人。2021年1月至6月，居民意外伤害项目拒付不属于保险责任或不符合报补条件案件76人次，涉及总金额约98万元，节约医保基金约50万元。

（三）加强基金管理，防范医保经办业务风险

制定并执行医保基金财务管理的六项制度，落实基金内部监督检查制度，通过邀请第三方、自我审查等办法不断摸索有效内审方式。今年区医疗保障局与市医保中心联合开展2020年度内审工作，查找各岗位各环节风险点，审查范围延伸至商保公司承办的各项业务，对发现的问题认真梳理，形成问题清单，及时反馈至相关部门，限期整改，责任到人，对账销号。

通过以上措施，2019年至2020年共追缴违规费用1018万元，城乡居民和职工医疗保险统筹基金发生额首次出现下降。2020年职工医保、城乡居民医保统筹基金支出分别为5248万元、20600万元，较2019年降低了325万元、1900万元，降幅为5.8%、8.5%。

二、存在问题　

（一）监管机制不健全。医保基金监管工作涉及到医保、医疗、医药三个方面，需要建立多部门联动监管机制，包括公安、卫健、大数据、法院、检察院等12个部门共同参与，相互配合，综合监管。而在实际工作中，我区医保基金日常监管仍以医保局为主，其他部门参与不多，监管要情通报、联合检查、案件线索移交、联合惩戒等多部门协同监管机制仍不健全，监管合力尚未形成。

（二）监管力量不充足。目前，区医保局机关只有5名编制，二级机构医保服务中心20名编制，实际在编17人，承担窗口服务、基金征缴、基金支出、医疗救助等业务。一人多岗问题严重，没有医保资金稽查机构，查办不分，缺乏具有临床经验的医学和法律、计算机、会计等专业人才。各乡镇没有设置专职医保资金监管岗位，也没有配备专职医保基金监管人员。

（三）监管措施不完备。部分医疗机构套取医保资金的现象依然存在，无指征住院，过度检查、过度治疗、重复检查，超限定范围支付，不实收费，串换收费的违规行为时有发生，对我区医保基金支出总额控制产生了消极影响。而区医保部门对定点医药机构的处罚只能依据协议的约定进行，处罚依据不足，力度不大。同时，我区使用的医保信息软件是市级统一开发的金保系统，这套系统由于多年前开发，用于五项社会保险的综合应用，其中医保基金监管功能开发严重滞后，只能勉强应付事后核查，做不到事前预警、事中监管，已不能满足基金监管工作的需求。

（四）政策宣传不到位。受疫情等因素影响，目前，医保基金监管政策宣传主要以医保经办窗口及医药机构结算窗口为主，宣传效果不佳。一些定点医药机构遵守医保基金管理规定的自觉性不强，参保人员对《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规及政策了解不深，对欺诈骗保行为的识别能力不足，对欺诈骗取医保基金行为举报投诉意愿不高，社会各方共同参与监管的良好氛围尚未形成。

三、工作建议

（一）健全机制，惩戒违法。一是强化组织领导。区医疗保障基金管理委员会要充分发挥牵头抓总作用，加强制度设计，完善医保政策，明确部门责任分工，通过“三医”联动加强基金监管。二是推行联合惩戒机制。推行部门间联合执法、信息共享和互联互通，健全公安、卫健、市场监管等部门协同执法工作机制，打破部门壁垒，压实属地责任，实现医保基金监管无缝衔接。三是打击欺诈骗保行为。开展专项治理，梳理典型案件，进行立案追责，建立线索移交、行刑衔接等工作机制，严厉打击以“假病人、假病情、假票据”为主的欺诈骗保行为。

（二）充实力量，提升能力。一是设立医保基金稽查部门。改变我区只有一个医保管理服务中心，查办不分的局面，进行专业化执法。二是招录专业人才。招录包括医学、法律、统计以及计算机等专业人才，配齐配强医保基金监管队伍，根据实际情况需要，配备具有相关专业背景的兼职乡镇监管人员。三是加强信息化建设。加大财政投入，通过“互联网+监管”建设，完善医保智能审核监管系统，逐步推进人脸识别、药品监管码、视频监控等实时监管系统。结合大数据分析，将监管关口前移，形成事后监管为事前约束、事中监管、事后评价的监管体系，对定点医疗单位的医疗服务行为和医疗费用发生情况，实现实时全过程监管。

（三）严格管理，确保安全。一是严格落实医保基金总额控制。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则和“总量控制、结构调整、按月拨付、按月监测、超支不补”的管理机制，对医保基金实行预算管理，按计划使用医保资金。二是加强内控机制建设。加强医保部门业务运行控制、基金预算控制、内部稽核控制、信息系统控制、经办流程控制的建设，落实分级授权、分岗授权，实现业务分解制衡、经办相互制约，堵塞风险漏洞。三是健全基金防控预警机制。区医保局要加强对定点医疗机构每月基金支出、住院人次、次均费用等重点指标进行监控，定期对医保基金运行情况进行分析通报。根据基金支出增幅及时发出预警信息，加强医保基金的规范使用。特别针对我区城乡居民医疗保险基金2019年、2020年连续两年超支0.58亿、0.29亿元的严峻形势，要综合研判，在严控基金支出的同时，积极争取上级政策化解风险。

（四）加大宣传，强化监督。一是加强舆论引导。利用多种媒体平台加大医保基金政策的宣传，强化人民群众对合法依规享受医疗保障待遇的法律意识。加强对维护医保基金安全方面好的做法、经验和典型的宣传力度，形成正向舆论氛围。加大对欺诈骗取医保基金行为查处的曝光力度，强化典型案例警示作用。二是加快诚信体系建设。推进定点医药机构、医师等行业协会开展行业规范和自律建设，建立医保领域“黑名单”制度与个人惩戒制度，将医保领域涉骗行为纳入全区信用管理体系，实现“一处违规，处处受限”。三是加强社会监督。加大举报违法行为奖励办法的宣传力度，完善举报奖励办法，畅通投诉渠道,严格按照举报奖励办法全额兑现奖励资金，遏制欺诈骗保行为的发生。